Vakcinace proti COVID-19 se v případě dospělých ukazuje být do značné míry efektivní v prevenci závažného průběhu a úmrtnosti na toto onemocnění. Téma vakcinace specifické kategorie dětí a mladistvých je vědeckou komunitou i laiky široce diskutováno a vyžaduje náležité zvážení.

V květnu 2021 EU schválila použití vakcíny od společnosti Pfizer-BioNTech pro věkovou kategorii 12+. Pokyny WHO ze dne 14. července 2021 uvádí: „Děti a mladiství mívají ve srovnání s dospělými mírnější onemocnění, takže pokud nejsou součástí skupiny s vyšším rizikem závažného onemocnění COVID-19, je jejich očkování méně naléhavé než u starších lidí, osob chronicky nemocných a zdravotnických pracovníků. Strategická poradní skupina odborníků WHO (SAGE) dospěla k závěru, že vakcína společnosti Pfizer–BioNTech je vhodná pro použití u osob ve věku 12 let a starších. Dětem ve věku od 12 do 15 let, které jsou vystaveny vysokému riziku, může být tato vakcína nabídnuta stejně jako dalším prioritním skupinám. Studie na téma očkování pro děti pokračují a WHO bude aktualizovat svá doporučení, jakmile by důkazy nebo epidemiologická situace vyžadovaly změnu politiky“.

Jednotlivé členské země EU tedy uplatňují při očkování dětí nad 12 let vlastní strategie. Začalo se očkovat například ve Francii, Nizozemí, Itálii. V Německu se očkuje jen v doporučených případech na základě zdravotní anamnézy. V Anglii se řídí doporučením Joint Committee on Vaccination and Immunisation (ICVI) očkovat děti 12+, pokud jsou vystaveny vyššímu riziku onemocnění COVID-19 z důvodu těžké neurodisability (stavy jako mozková obrna, autismus nebo epilepsie), Downova syndromu, silně oslabeného imunitního systému (včetně některých dětí s rakovinou) a mnohočetných poruch s učením. Mládež ve věku 16–17 let s vyšším rizikem lze očkovat dle stávajících pravidel. JCVI také doporučil imunizaci 12–17letých, kteří žijí s lidmi s oslabeným imunitním systémem, jako formu nepřímé ochrany těchto členů rodiny.

Do začátku srpna 2021 nebyla v rámci EU schválena k použití pro děti mladší 12 let žádná z doposud vyvinutých vakcín proti COVID-19; výstupy z klinických studií fáze 3 týkající se jejich bezpečnosti a účinnosti pro tyto děti jsou zatím omezené. V současnosti běží více než 30 mezinárodních studií, kterých se účastní děti ve věku od 6 měsíců do 12 let. Posuzují se otázky bezpečnosti vakcín, imunogenicity, dávkování a očkovacího schématu.

Očkování dětí a mladistvých proti COVID-19 vyvolává mnoho otázek:

---

Proč je onemocnění COVID-19 u dětí méně časté a mívá relativně mírnější průběh?

Nabízí se zde několik možných vysvětlení, mezi které patří obvykle zdravější dýchací aparát spolu s odlišnou expresí receptorů ACE2 a systému renin–angiotensin než u dospělých. Děti mají vedle silných vrozených imunitních reakcí méně dynamickou adaptivní imunitní odpověď, nižší hladiny interleukinu (IL)-6, IL-10, myeloperoxidázy a P-selektinu a vyšší hladiny intracelulární adhezivní molekuly 1 (ICAM-1). Rovněž mají přirozeně vyšší počet lymfocytů a nejsou zatíženy účinky stárnutí. U dětí byly také odhaleny vysoké titry protilátek IgG proti respiračnímu syncytiálnímu viru a mykoplazmové pneumonii, které mohou zajišťovat křížovou ochranu proti infekci virem SARS-CoV-2.
Jedna z teorií říká, že malé děti jsou častěji vystaveny běžným koronavirům a pravidelně tím trénují imunitní systém, který jim pak poskytuje vyšší ochranu. Dalším vysvětlením je, že děti mají v horních dýchacích cestách méně receptorů ACE2, SARS-CoV-2 má tedy horší přístup do buněk.

---

Je vůbec potřeba děti proti COVID-19 očkovat, případně i plošně?

Jak podrobněji uvedeno výše, pokyny WHO z poloviny července 2021 uvádí, že očkování dětí, pokud nejsou součástí skupiny s vyšším rizikem závažného onemocnění COVID-19, je méně naléhavé než u starších lidí, osob s chronickým onemocněním a zdravotnických pracovníků“.

Autoři studie v ČR nazvané „Vývoj epidemie SARS-CoV-2 u dětí v populaci České republiky“ monitorovali incidenci SARS-CoV-2 v dětské populaci i dle věkových skupin v období od září 2020 do března 2021. Výskyt infekce byl velmi malý. Děti od 2 do 8 let mají setrvale nízkou incidenci. Stoupající incidence onemocnění u dětí je vidět vždy, když se významně zvýší výskyt onemocnění u dospělých osob.

Podobné závěry vyplývají ze zahraničních studií. Vládní poradci pro očkování ve Velké Británii říkají, že přínos očkování je u zdravých dětí velmi malý. Téměř všechny děti a mladí lidé jsou vystaveni velmi nízkému riziku onemocnění a jen velmi málo dětí na COVID-19 vážně onemocní nebo zemře. Jejich imunitní systém bývá velmi silný. Data pro Anglii naznačují, že v prvních 12 měsících pandemie zde zemřelo na COVID-19 asi 25 dětí. Většina z nich měla vážné předchozí zdravotní problémy, včetně komplexní neurodisability. Pouze šest z nich bylo před touto infekcí bez zdravotního záznamu. Na Islandu bylo zjištěno, že děti mladší 15 let mají 2× menší pravděpodobnost, že budou infikované, a také 2× menší pravděpodobnost, že budou šířit virus na další osoby než starší lidé. Téměř všechny přenosy SARS-CoV-2 na děti pocházely od dospělých, nikoliv od jiných dětí. Závěrem tamní studie bylo, že infikovaní dospělí představují pro děti mladší 15 let větší nebezpečí než děti pro dospělé. V Číně u dětí mladších 12 let docházelo po expozici SARS-CoV-2 k infekci méně často než u dospělých. Ve Švýcarsku bylo zjištěno, že malé děti onemocní méně často než starší členové domácnosti. Výsledky rakouské studie naznačily, že u školáků byla míra infekce SARS-CoV-2 nízká, příznaky onemocnění byly mírné nebo byly děti zcela asymptomatické. Data ze středních škol v USA ukázala, že je počet výskytů pozitivních osob téměř 3× vyšší než na školách základních. Kritickou hranicí je věk mezi 10 a 12 lety. Přibližně v období puberty se zřejmě zvyšuje riziko nákazy a přenosu viru mezi studenty.

Zůstává tedy otázkou, zda místo diskutovaného plošného očkování dětí nevyužít vakcíny například pro rizikové skupiny či populaci v rozvojových zemích.

---

Máme děti očkovat bez znalosti hladin jejich protilátek proti SARS-CoV-2?

Lze předpokládat, že část dětí a mladistvých COVID-19 již prodělala, třeba i bezpříznakově, a má proti této nemoci v těle protilátky. Jejich hladina se však před očkováním běžně neměří. Je otázkou, jak může v tomto případě na vakcínu zareagovat imunitní systém dítěte, a to i v dlouhodobém časovém horizontu. Dítě není malý dospělý a v této oblasti chybí výsledky studií.

---

Je vhodné, aby byly děti očkovány jinde než v ordinaci svého ošetřujícího lékaře?

V možnostech pediatrů přítomných např. v mobilních testovacích centrech není před podáním vakcíny děti podrobně vyšetřit. Detailní anamnézu dítěte zná a případné kontraindikace dokáže určit jen jeho ošetřující lékař.

---

Je důvodem k očkování dětí proti COVID-19 argument, že jím lze ochránit dospělé?

Například JVCI argumentuje, že pro dospělé je přínos očkování dětí proti COVID-19 (ve smyslu omezení přenosu COVID-19) nejasný, protože již byly imunizovány nejrizikovější a nejzranitelnější věkové kategorie.
Studie z Velké Británie publikovaná v časopisu The Lancet porovnávala výskyt infekce u různých věkových skupin. V této studii se zjistilo, že zdrojem infekcí jsou častěji starší lidé (nejčastěji ve věku 20–30 let), nikoliv děti.

---

Jsou vakcíny proti COVID-19 vyvíjené primárně pro dospělé bezpečné i pro děti?

V tuto chvíli není odpověď jednoznačná. Je třeba mít na paměti, že žádný lék není bez vedlejších účinků a pro každého zcela bezpečný. Použití vakcíny proti COVID-19 od společnosti Pfizer–BioNTech pro věkovou kategorii 12+ bylo schváleno na základě výsledků studie na relativně malém počtu 1 131 dětí ve věku 12–15 let. Vzácně byly po vakcinaci zaznamenány případy zánětu srdečního svalu (myokaritida) a perikarditida. US Centers for Disease Control and Prevention (Americká centra pro kontrolu a prevenci nemocí) však dospěla k závěru, že přínosy této vakcíny převažují nad riziky. A to i přes to, že výsledky dlouhodobých studií zatím nejsou k dispozici, a tak rizika a komplikace, které se mohou následkem očkování objevit až po čase, nelze objektivně posoudit.

Zda děti očkovat stejnými vakcínami jako dospělé zůstává otázkou. Například v rámci očkování proti pneumokokovi jsou vakcíny pro dospělé a děti rozlišeny.

Při rozhodování ohledně očkování proti COVID-19 u dětí a mladistvých je nutné dobře zvážit všechny výše zmíněné aspekty i mnohé další, a zajistit si v tomto směru dostatek informací z kvalitních zdrojů. Zejména je nutné rozvážit, zda je přínos očkování (ochrana zdraví, podpora kolektivní imunity atd.) pro tuto věkovou kategorii větší než rizika s ním spojená (nežádoucí účinky, bezpečnost, a to i v dlouhodobém časovém horizontu). Teprve pak je možné se v tomto směru individuálně a odpovědně rozhodnout.

RNDr. Martina Šindelková, Dr. Irina Sorokoladová

17.9.2021

Zdroje:

Covid: Which children are being vaccinated and why? BBC News, publikováno 19.7.2021. https://www.bbc.com/news/health-57888429

Hodnotící zpráva k vakcíně Comirnaty od firem Pfizer a BioNTech zveřejněná Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA), publikováno 19.2.2021. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/comirnaty-epar-public-assessment-report_en.pdf

Hodnotící zpráva k vakcíně Spikevax od firmy Moderna zveřejněná Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA), publikováno 11.3.2021. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/spikevax-previously-covid-19-vaccine-moderna-epar-public-assessment-report_en.pdf

Kampmann B, Okomo U (2021): COVID-19 vaccines for children in LMICs: another equity issue. The Lancet, publikováno online 30. 7. 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01748-7

Pohludka M a kol. (2021): Vývoj epidemie SARS-CoV-2 v české dětské populaci. https://genespector.com/documents/Vyvoj_epidemie_SARS-CoV-2_u_deti_v_populaci_CR.pdf

Sinaei R, Pezeshki S, Parvaresh S, Sinaei R (2021): Why COVID-19 is less frequent and severe in children: a narrative review. World J Pediatr,17, 10–20. doi: 10.1007/s12519-020-00392-y.